Bis zu 15 Prozent aller Rechnungen werden von Krankenkassen retaxiert, d.h. wegen fehlender oder falscher Angaben gekürzt bzw. komplett verweigert. Der Verlust der eigenen Marge droht. Sonstige Leistungserbringer sollten sich daher mit Retaxierungen auseinandersetzen und die Prozesse bei der Rechnungsstellung optimieren. In diesem Blogbeitrag erfahren Sie, wie Sie mithilfe cleverer Software die Transparenz erhöhen, Abläufe beschleunigen und die Wirtschaftlichkeit steigern – und so mehr Vorgänge bei gleichem Personalbestand verarbeiten.

Bei vielen Retaxierungen ist eine manuelle Bearbeitung wirtschaftlich nicht sinnvoll, gleichzeitig bedeutet diese jedoch oft den Verlust der eigenen Marge – was besonders bei niedrigpreisigen Dauerversorgungen empfindlich schmerzt. Die Lösung: In die ERP-Software integrierte Workflow-Lösungen, welche Regressverfahren der gesetzlichen Krankenkassen automatisch bearbeiten, indem sie beispielsweise Gründe im Ausschlussverfahren abfragen und selbst die erforderlichen Maßnahmen wie den Versand einer Mehrbedarfsbegründung an den verordnenden Arzt einleiten oder fehlende Informationen anfordern. Fortgeschrittene Workflow-Lösungen bilden dabei die gesamte Kommunikation zwischen Leistungserbringer, Hersteller, Arzt, Außendienst, Kasse und Patient ab. Kommt es dabei zu Medienbrüchen, wenn z. B. der Arzt die Mehrbedarfsbegründung auf Papier unterschrieben zurückschickt, bietet ein Barcode Abhilfe: Denn so kann im Posteingang die Zuordnung zum entsprechenden Vorgang eindeutig hergestellt werden und eine digitale Kopie erstellt werden.

Um schnell und flexibel auf das Prüf- und Genehmigungsverhalten der Krankenkassen sowie auf neue regulatorische Bestimmungen reagieren zu können, ist es zudem von Vorteil, wenn Anwender Abläufe sowie deren Auslöser ohne Programmieraufwand einfach erstellen können. Auch durch den Einsatz künstlicher Intelligenz wird die Rechnungserstellung und Prüfung von Retaxierungen erleichtert: Mittels maschinellen Lernens merkt sich die Software, was Sachbearbeiter wo und wie prüfen und welche Entscheidungen getroffen werden. Damit lassen sich unter anderem typische Fehlalarme im Controlling vermeiden. Wird beispielsweise für eine Dauerverordnung zu Beginn eines Quartals Ware gekauft und geliefert, ist der Deckungsbeitrag auf den ersten Blick negativ. Das System lernt aber, dass in den beiden Folgemonaten keine weitere Ware benötigt wird und verteilt den Wareneinsatz selbstständig auf die drei Monate, wodurch der Deckungsbeitrag wieder positiv wird.

Warum wurde retaxiert?

Um Gegenmaßnahmen einleiten zu können, müssen Sonstige Leistungserbringer die Ursachen der Retaxierung kennen. Doch eine einfache automatisierte Erfassung der Kürzungs- und Ablehnungsgründe scheitert daran, dass beim elektronischen Datenaustausch oft nur die Angabe „Sonstige Gründe“ zur Auswahl steht, während bei Apotheken eine detaillierte Auflistung vorliegt. Hier kann eine entsprechend vorkonfigurierte Branchensoftware weiterhelfen. Denn sie stellt eine Kürzungsdokumentation bereit, die es erlaubt, Arbeitsschritte nachzuvollziehen, Kürzungen bzw. Ablehnungen be- und auszuwerten, QS-Maßnahmen zu ergreifen und über einen integrierten Assistenten Rechnungen komfortabel zu korrigieren oder auszubuchen. So können Vorgänge aus unterschiedlichen Perspektiven betrachtet werden. Für Management und Controlling stellt sie zudem eine Forecast-Funktion zur Verfügung, die auf Basis der Kürzungsgründe die tatsächlich zu erwartenden Umsätze hochrechnet. Für die unterschiedlichen Kürzungsgründe lässt sich jeweils die Wahrscheinlichkeit für eine spätere Freigabe der vorerst gekürzten oder verweigerten Zahlungen hinterlegen. Denn wenn beispielsweise eine Unterschrift oder ein Beleg fehlt, beträgt die Wahrscheinlichkeit 90 Prozent, dass der Rechnungsbetrag durch das Nachreichen von Unterlagen später voll erstattet wird. Ist ein Versicherter verstorben und wurde irrtümlich weiter beliefert, liegt die Wahrscheinlichkeit hingegen bei 0 Prozent.

Wer ist zuzahlungsbefreit?

Mit knapp 30 Prozent gehören falsche Angaben bezüglich der Zuzahlungsbefreiung zu den häufigsten Gründen für eine Retaxierung. Das liegt daran, dass aktuell die Informationen zur Zuzahlungsbefreiung von Versicherten eingeholt werden. Diese machen jedoch unfreiwillig oft falsche Angaben über eine etwaige Zuzahlungsbefreiung. Und auch in der Notfallversorgung wird die Zuzahlungsbefreiung nicht zwingend abgefragt. Die Lösung ist daher, den Status zur Zuzahlungsbefreiung direkt bei der Krankenkasse abzufragen. Telefonische Auskünfte sind jedoch zeitaufwändig und schnell veraltet. Daher bietet eine intelligente Branchenlösung eine Funktion zur elektronischen Abfrage. Diese erfolgt automatisiert wenige Millisekunden bevor eine Rechnung übermittelt wird. Die Antwort fließt direkt in die Rechnungsstellung ein, womit Kürzungen durch fehlerhafte Angaben zur Zuzahlung bereits im Vorfeld konsequent unterbunden werden.

Gut aufgestellt

Wer Retaxierungen zukünftig so weit wie möglich vermeiden möchte, benötigt eine gute Datenbasis – und eine clevere Software, welche Funktionen mitbringt, um diese sinnvoll zu analysieren, zu bewerten und nachzuverfolgen. Erfahren Sie live, wie der Informationsmanager von KUMAVISION eine automatische Bearbeitung von Retaxierungen möglich macht und Sie beim Gutschriftverfahren unterstützt.

Jetzt Demo-Termin vereinbaren: E-Mail senden